تذكرت تشابمان محنتها المروعة بعد أن تبين أن مفتشي الصحة فكروا في إغلاق قسم التوليد/الأمومة في مستشفى ويليام هارفي، في وقت سابق من هذا العام بسبب مخاوف تتعلق بالسلامة.

لكن لجنة جودة الرعاية التي زارت المستشفى، دعت إلى إدخال “تحسينات فورية” إلى القسم بدلاً من إغلاقه.

وجاءت نتيجة التفتيش التي قامت بها هيئة المراقبة والتفتيش بعد أسابيع من مراجعة أجريت في أكتوبر/تشرين الأول، حيث توصلت اللجنة إلى أنه كان من الممكن إنقاذ 45 طفلاً على الأقل، في مستشفيين تديرهما أمانة مستشفيات شرق كينت، لو تلقوا رعاية أفضل من قبل الأمانة.

بعد أن جاءها المخاض، طلبت تشابمان الحصول على حقنة فوق الجافية (تعطى في أسفل الظهر للتخفيف من الألم في النصف السفلي من الجسم أثناء الولادة الطبيعية)، لكن قيل لها لا يوجد من يساعدها.

قالوا لها: “لكي نرفع إسمك في قائمة الانتظار إلى الأعلى، يجب أن تنتظري حتى تصلي إلى مرحلة تصبح فيها حياتك أو حياة طفلك في خطر. كان الأمر فظيعاً”.

ولد طفلها أمبروز بعد ساعات من إجراء شق في الفرج، ولكن بعد ولادته بفترة وجيزة، أصيب باليرقان (مرض الصفار الأبيض أو أبو صفار)، فاضطرت الأم ووليدها المكوث في المستشفى لمدة خمسة أيام.

لكن المرأة تُركت في ملاءات ملطخة بالدماء لمدة ثلاثة أيام، على الرغم من طلبها المتكرر لملاءات وأغطية نظيفة.

قالت: “بقيت في الملاءات التي أجروا لي عملية شق الفرج وتقطيبه”.

كشف التفتيش في مستشفى ويليام هارفي في شرق كينت، عن حالات متعددة من الممارسات غير الملائمة تحصل في قسم التوليد، بما في ذلك عدم غسل الموظفين لأيديهم عند الانتهاء من كل مريض، وعدم وجود أجهزة الإنعاش في المكان المناسب.

بعد أيام من الزيارة، أثارت هيئة الرقابة مخاوف تتعلق بالسلامة وهددت الأمانة بإجراءات إنفاذ لضمان حماية المرضى.

وقالت هيلين غيتوس، التي توفيت طفلتها حديثة الولادة في مستشفى “الملكة إليزابيث الأم” التابع لأمانة شرق كينت: ” إن هناك مشكلات أساسية في هذه الأمانة”، مضيفة أن ابنتها توفيت بعد ثمانية أيام فقط من ولادتها في عام 2014.

“عندما ولدت ابنتي هارييت، شعرت رئيسة الممرضات القابلات آنذاك، بقلق شديد بشأن السلامة لدرجة أنها كانت تعتقد أنه يجب إغلاق ويليام هارفي على وجه الخصوص”.

وقالت لبرنامج توداي على إذاعة بي بي سي 4: “ها نحن، بعد تسع سنوات تقريباً، في وضع مماثل. ما كان يحدث لم ينجح”.

تضمنت النتائج الرئيسية للمفتشين ما يلي:

بعد أن تم تهديده بالإغلاق من قبل منظمة كينت للرعاية الصحية والاجتماعية المحدودة (سي كيو سي)، وعدت الأمانة بإجراء تحسينات فورية على الرعاية.

قررت سي كيو سي، في نهاية المطاف، أن المراقبة الأسبوعية لخدماتها ستكون كافية.

انخفض تصنيف سي كيو سي الإجمالي لخدمات الأمومة في مستشفيي ويليام هارفي والملكة إليزابيث الأم في مارغيت بعد التدقيق، من “يتطلب التحسين” إلى “غير ملائم”.

وقالت ديانا ويستوود، مديرة العمليات في سي كيو سي في الجنوب، إن الأمانة استخدمت الآن “سلطات إنفاذ عاجلة” لـ “طلب تحسينات فورية”.

وقالت تريسي فليتشر، الرئيسة التنفيذية لمستشفيات إيست كينت: “للأسف، على الرغم من الالتزام والعمل الجاد لموظفينا، إلا أنه عندما قامت هيئة المراقبة بالتفتيش في يناير/كانون الثاني، وجدت سي كيو سي، أن الأمانة لم تكن توفر باستمرار معايير رعاية الأمومة للنساء والأسر كما يجب”، مضيفة إنه منذ ذلك الحين زادت الأمانة من طاقم الأطباء في خدمة الفرز في مستشفى ويليام هارفي، وضمنت الحصول على أفضل معدات وأجهزة الطوارئ وتحسين التنظيف.

وقالت فليتشر أيضاً إنها “متأسفة حقاً” لتجربة تشابمان.

“إنني ملتزمة بإجراء التحسينات اللازمة لضمان أننا نقدم باستمرار معايير عالية من الرعاية لكل أسرة في كل مرة. وآسفة لأن هذا لم يكن الحال بالنسبة للسيدة تشابمان”.

قال نيال ديكسون، رئيس الأمانة: “هذا تقرير واقعي وحاسم للغاية”.

وقال لبرنامج توداي على بي بي سي: “كنا نعلم أن بعضاً من ذلك سيستغرق وقتاً، لكن هذا التقرير يؤكد على مدى الحاجة إلى القيام بالمزيد ، ولكن بصراحة نحتاج إلى التركيز على الأساسيات أيضاً”.

“هناك مديرة جديدة للقبالة ونائبها، وكلاهما جاءا من أمانات بارزة، وأعلم أن تركيزهما ينصب على تصحيح هذه الأساسيات ووضع تلك الأساسيات في مكانها الصحيح”.

فحصت المراجعة المستقلة لشهر أكتوبر/تشرين الأول، والتي ترأسها الدكتور بيل كيركوب، فترة 11 عاماً من عام 2009 في المستشفيين.

ووجدت أنه من بين 202 حالة تم تدقيقها، كان من الممكن إنقاذ حوالي 45 طفلاً لو تلقوا رعاية أفضل من الأمانة.

كشفت المراجعة عن “نمط واضح” للرعاية “دون المستوى الأمثل” الذي أدى إلى ضرر كبير، وقالت إن الأسر تم تجاهلها.

وقالت غيتوس: “كان يجب أن يكون لدي الآن طفلة تبلغ من العمر تسع سنوات، وتستعد للذهاب إلى المدرسة، ليتها كانت موجودة الآن”.

التحليل التالي بقلم مارك نورمان، مراسل شؤون الصحة في بي بي سي ساوث إيست:

إنه تقرير فظيع آخر من المفتشين.

علينا توجيه المزيد من إدانة المديرين والتذكير بأن الأمانة لا تحتوي على عدد كافٍ من الموظفين في قسم التوليد ، كما ليس لديها طاقم طبي بالمؤهلات والمهارات والتدريب والخبرة المناسبة.

لكن هناك مسألتان تشغلاني: